מילון המושגים למערכת הבריאות בארה״ב

מדריך מושגים זה יעזור לכם להבין את המושגים וההגדרות שלרוב משתמשים בהם בביטוח בריאות, אך יכולים להיות שונים מהמושגים וההגדרות שנמצאים בתכנית שלכם:

Allowed Amount

סכום מקסימלי שהתכנית שלכם תשלם לכיסוי הוצאות רפואיות. ידוע גם כ:

Eligible expense, payment allowance, negotiated rate.

Appeal

בקשה לחברת הביטוח או התכנית שלכם לשקול מחדש בקשה לתשלום או הטבה שסירבו לשלם (בשלמותה או לחלקה)

Balance Billing

ההפרש שבין הAllowed Amount והסכום שיש לשלם. לדוגמה, אם הAllowed Amount הוא 50$ והספק חייב 200$, אז אתם תחויבו לשלם 150$.

Co-insurance

הסכום שאתם משלמים כדי להשתתף בהוצאות השירותים המכוסים לאחר שהניכוי הראשוני שולם. לרוב גובה הCo-Insurance הוא באחוזים. לדוגמה, אם ביטוח הבריאות משלם 80% מהעלות, אתם תשלמו 20%.

Complications of Pregnancy

מצבים שנגרמים עקב הריון ולידה המצריכים טיפול רפואי למניעת נזק רפואי קשה לבריאות האם או התינוק. בחילות בוקר וניתוח קיסרי שלא לחירום אינם חלק מכיסוי זה.

Co-payment

סכום קבוע שאתם משלמים עבור שירות רפואי לאחר קבלת השירות.

Deductible

סכום קבוע שעליכם לשלם בכל שנה כדי לכסות הוצאות רפואיות לפני שהמבטח שלכם מתחיל לשלם.

Durable Medical Equipment (DME)

ציוד ואספקה המוזמנים על ידי ספק הבריאות שלכם לצרכים יומיומיים או שימוש ממושך. יכולים לכלול: ציוד חמצן, כיסא גלגלים, קביים, פסי בדיקת סוכר בדם.

Emergency Medical Condition

מחלה, פציעה או סימפטום (הכולל כאב חד), או מצב שהוא חמור באופן מספק כדי לגרום לסכנה ברורה למצב הבריאותי שלכם אם לא קיבלתם טיפול רפואי הולם באופן מיידי.

Emergency Medical Transportation

שירותי אמבולנס המשמשים לטיפול במצב חירום רפואי.

Emergency Room Care/Emergency Services

שירותים המיועדים לאבחן ולטפל במצב חירום רפואי כדי למנוע את החמרתו.

Excluded Services

שירותים רפואיים שאינם כלולים בתכנית ביטוח הבריאות שלכם.

Grievances

תלונות המוגשות למבטח או לתכנית הביטוח שלכם.

Habilitation Services

שירותי בריאות כגון פיזיותרפיה, קלינאית שפה ודיבור וכו׳, שיעזרו לכם ללמוד, להשתפר או לשמור על היכולות שלכם לצורך תפקוד יומיומי. לדוגמה, טיפול נפשי לילד שלא הולך או מדבר בגיל המצופה.

Health Insurance

הסכם הכולל את כל השירותים הרפואיים שתקבלו לאחר תשלום הפרמיות.

Home Health Care

שירותי בריאות רפואיים הניתנים בביתכם.

Hospice Services

שירותים המספקים נוחות ותמיכה בשלבים האחרונים של מחלות סופניות לכם או לבני משפחתכם.

Hospitalization

טיפול בבית חולים המצריך אשפוז והישארות במהלך הלילה כמטופל.

Hospital Outpatient Care

טיפול בבית החולים שאינו מצריך הישארות במהלך הלילה.

In-network Co-insurance

האחוז שלכם באחוזים של הAllowed Amount לכיסוי השירותים הרפואיים ולרוב נמוך יותר מIn-Network Covered Services.

In-network Co-payment

סכום קבוע (לדוגמה, 25$) שאתם משלמים לכיסוי שירותים רפואיים לספקים שבהסכם עם תכנית או ביטוח הבריאות שלכם. לרוב הסכום קטן יותר מout-of-network Co-Payments.

Medically Necessary

שירותי בריאות או ציוד רפואי שעומדים בתנאים המקובלים כדי למנוע, לאבחן או לטפל בפציעה או מחלה והתסמינים שלהם.

Network

המתקנים, ספקים וספקי ציוד שהמבטח שלכם קשור אליהם בהסכם שיכולים להציע לכם שירותי רפואה בתעריפים מוזלים.

Non-Preferred Provider

ספק שאינו חלק מרשת תכנית הבריאות שלכם. תוכלו לראות בפוליסה שלכם את הספקים בהסכם ושלא בהסכם עם המבטח שלכם.

Out-of-network Co-insurance

החלק שלכם מהAllowed Amount לכיסוי השירותים הרפואיים הניתנים לכם על ידי ספקים שמחוץ לרשת.

Out-of-network Co-payment

תשלום קבוע שאתם משלמים לשירותים רפואיים מספקים שאינם בהסכם עם המבטח שלכם.

Out-of-Pocket Maximum

הסכום הגבוה שתשלמו במהלך השנה עבור כיסוי. הוא כולל ניכויים, תשלומים משותפים, וביטוחים משותפים בנוסף לתשלום הפרמיות הרגילות שלכם. מעבר לסכום זה, המבטח משלם את כל הוצאות הכיסוי.

Physician Services

שירותי בריאות שאתם מקבלים מרופא מוסמך (MD – דוקטור רפואי, DO – דוקטור לרפואה אלטרנטיבית)

Plan

הטבה שהמעסיק, ארגון או קבוצת חסות מספקת לכם כדי לכסות את שירותי הבריאות שלכם.

Preauthorization

בקשה שאתם מגישים בה אתם מבקשים אישור מהמבטח שלכם לפני קבלת תרופות או שירותים מלבד מקרי חירום. נקרא גם Prior Authorization או Precertification.

Preferred Provider

ספק הנמצא בהסכם עם המבטח שלכם ומציע תעריפים מוזלים.

Premium

סכום שאתם ו/או המעסיק שלכם משלמים בכל חודש, רבעון או שנה לכיסוי הביטוחי שלכם.

Prescription Drug Coverage

ביטוח בריאות המכסה תרופות במרשם.

Prescription Drugs

התרופות שלכם שמחייבות מרשם בחוק.

Primary Care Physician

רופא המספק לכם שירותים רפואיים בסיסים באופן ישיר.

Primary Care Provider

ספק הטיפול הבריאותי הראשי שלכם עם הרשאה לשרת כבסיס לכל הצרכים הרפואיים.

Provider

כל רופא או מתקן לטיפול בריאות המורשה על ידי המדינה המספק טיפול רפואי.

Reconstructive Surgery

ניתוח וטיפולים המשכיים הנדרשים לצורך תיקון או שיפור חלק מגופכם בעקבות פגמי לידה, תאונות או מצבים רפואיים.

Rehabilitation Services

שירותי בריאות כגון פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת דיבור ושפה, וכו׳ העוזרים לכם לשמר, להחזיר או לשפר כישורים המאפשרים פעילות יומיומית שאיבדתם או שנפגעו כתוצאה ממחלה, פגיעה או נכות.

Skilled Nursing Care

שירותים המבוצעים או מפוקחים על ידי אחיות מוסמכות בביתכם או בבית אבות.

Specialist

ספק המתמחה בנושא מסוים של רפואה או קבוצת מטופלים כדי לאבחן, לנהל, למנוע ולטפל בסוגים שונים של תסמינים ותנאים רפואיים.

UCR (Usual, Customary and Reasonable)

הסכום הסטנדרטי שנגבה עבור שירותים וציוד רפואיים בכיסוי באזור הגאוגרפי הספציפי שלכם.

Urgent Care

טיפול שאתם מקבלים בעקבות מחלה, פציעה, או מצב רפואי שמצריך טיפול מיידי, אך לא מיידי עד כדי הגעה לחדר מיון (emergency room)