מדריך מושגים זה יעזור לכם להבין את המושגים וההגדרות שלרוב משתמשים בהם בביטוח בריאות, אך יכולים להיות שונים מהמושגים וההגדרות שנמצאים בתכנית שלכם:
סכום מקסימלי שהתכנית שלכם תשלם לכיסוי הוצאות רפואיות. ידוע גם כ:
Eligible expense, payment allowance, negotiated rate.
בקשה לחברת הביטוח או התכנית שלכם לשקול מחדש בקשה לתשלום או הטבה שסירבו לשלם (בשלמותה או לחלקה)
ההפרש שבין הAllowed Amount והסכום שיש לשלם. לדוגמה, אם הAllowed Amount הוא 50$ והספק חייב 200$, אז אתם תחויבו לשלם 150$.
הסכום שאתם משלמים כדי להשתתף בהוצאות השירותים המכוסים לאחר שהניכוי הראשוני שולם. לרוב גובה הCo-Insurance הוא באחוזים. לדוגמה, אם ביטוח הבריאות משלם 80% מהעלות, אתם תשלמו 20%.
מצבים שנגרמים עקב הריון ולידה המצריכים טיפול רפואי למניעת נזק רפואי קשה לבריאות האם או התינוק. בחילות בוקר וניתוח קיסרי שלא לחירום אינם חלק מכיסוי זה.
סכום קבוע שאתם משלמים עבור שירות רפואי לאחר קבלת השירות.
סכום קבוע שעליכם לשלם בכל שנה כדי לכסות הוצאות רפואיות לפני שהמבטח שלכם מתחיל לשלם.
ציוד ואספקה המוזמנים על ידי ספק הבריאות שלכם לצרכים יומיומיים או שימוש ממושך. יכולים לכלול: ציוד חמצן, כיסא גלגלים, קביים, פסי בדיקת סוכר בדם.
מחלה, פציעה או סימפטום (הכולל כאב חד), או מצב שהוא חמור באופן מספק כדי לגרום לסכנה ברורה למצב הבריאותי שלכם אם לא קיבלתם טיפול רפואי הולם באופן מיידי.
שירותי אמבולנס המשמשים לטיפול במצב חירום רפואי.
שירותים המיועדים לאבחן ולטפל במצב חירום רפואי כדי למנוע את החמרתו.
שירותים רפואיים שאינם כלולים בתכנית ביטוח הבריאות שלכם.
תלונות המוגשות למבטח או לתכנית הביטוח שלכם.
שירותי בריאות כגון פיזיותרפיה, קלינאית שפה ודיבור וכו׳, שיעזרו לכם ללמוד, להשתפר או לשמור על היכולות שלכם לצורך תפקוד יומיומי. לדוגמה, טיפול נפשי לילד שלא הולך או מדבר בגיל המצופה.
הסכם הכולל את כל השירותים הרפואיים שתקבלו לאחר תשלום הפרמיות.
שירותי בריאות רפואיים הניתנים בביתכם.
שירותים המספקים נוחות ותמיכה בשלבים האחרונים של מחלות סופניות לכם או לבני משפחתכם.
טיפול בבית חולים המצריך אשפוז והישארות במהלך הלילה כמטופל.
טיפול בבית החולים שאינו מצריך הישארות במהלך הלילה.
האחוז שלכם באחוזים של הAllowed Amount לכיסוי השירותים הרפואיים ולרוב נמוך יותר מIn-Network Covered Services.
סכום קבוע (לדוגמה, 25$) שאתם משלמים לכיסוי שירותים רפואיים לספקים שבהסכם עם תכנית או ביטוח הבריאות שלכם. לרוב הסכום קטן יותר מout-of-network Co-Payments.
שירותי בריאות או ציוד רפואי שעומדים בתנאים המקובלים כדי למנוע, לאבחן או לטפל בפציעה או מחלה והתסמינים שלהם.
המתקנים, ספקים וספקי ציוד שהמבטח שלכם קשור אליהם בהסכם שיכולים להציע לכם שירותי רפואה בתעריפים מוזלים.
ספק שאינו חלק מרשת תכנית הבריאות שלכם. תוכלו לראות בפוליסה שלכם את הספקים בהסכם ושלא בהסכם עם המבטח שלכם.
החלק שלכם מהAllowed Amount לכיסוי השירותים הרפואיים הניתנים לכם על ידי ספקים שמחוץ לרשת.
תשלום קבוע שאתם משלמים לשירותים רפואיים מספקים שאינם בהסכם עם המבטח שלכם.
הסכום הגבוה שתשלמו במהלך השנה עבור כיסוי. הוא כולל ניכויים, תשלומים משותפים, וביטוחים משותפים בנוסף לתשלום הפרמיות הרגילות שלכם. מעבר לסכום זה, המבטח משלם את כל הוצאות הכיסוי.
שירותי בריאות שאתם מקבלים מרופא מוסמך (MD – דוקטור רפואי, DO – דוקטור לרפואה אלטרנטיבית)
הטבה שהמעסיק, ארגון או קבוצת חסות מספקת לכם כדי לכסות את שירותי הבריאות שלכם.
בקשה שאתם מגישים בה אתם מבקשים אישור מהמבטח שלכם לפני קבלת תרופות או שירותים מלבד מקרי חירום. נקרא גם Prior Authorization או Precertification.
ספק הנמצא בהסכם עם המבטח שלכם ומציע תעריפים מוזלים.
סכום שאתם ו/או המעסיק שלכם משלמים בכל חודש, רבעון או שנה לכיסוי הביטוחי שלכם.
ביטוח בריאות המכסה תרופות במרשם.
התרופות שלכם שמחייבות מרשם בחוק.
רופא המספק לכם שירותים רפואיים בסיסים באופן ישיר.
ספק הטיפול הבריאותי הראשי שלכם עם הרשאה לשרת כבסיס לכל הצרכים הרפואיים.
כל רופא או מתקן לטיפול בריאות המורשה על ידי המדינה המספק טיפול רפואי.
ניתוח וטיפולים המשכיים הנדרשים לצורך תיקון או שיפור חלק מגופכם בעקבות פגמי לידה, תאונות או מצבים רפואיים.
שירותי בריאות כגון פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת דיבור ושפה, וכו׳ העוזרים לכם לשמר, להחזיר או לשפר כישורים המאפשרים פעילות יומיומית שאיבדתם או שנפגעו כתוצאה ממחלה, פגיעה או נכות.
שירותים המבוצעים או מפוקחים על ידי אחיות מוסמכות בביתכם או בבית אבות.
ספק המתמחה בנושא מסוים של רפואה או קבוצת מטופלים כדי לאבחן, לנהל, למנוע ולטפל בסוגים שונים של תסמינים ותנאים רפואיים.
הסכום הסטנדרטי שנגבה עבור שירותים וציוד רפואיים בכיסוי באזור הגאוגרפי הספציפי שלכם.
טיפול שאתם מקבלים בעקבות מחלה, פציעה, או מצב רפואי שמצריך טיפול מיידי, אך לא מיידי עד כדי הגעה לחדר מיון (emergency room)
זקוקים לביטוח רפואי? אשמח לעזור ולהפנות אתכם לסוכנת ביטוח ליעוץ טלפוני חינם! לפרטים נוספים: [[Sign In to see link]] נא לסמס בווטסאפ . :)
שלום אני רוצה לנסוע לניו יורק ואחכ דורהם בצפון קרוליינה. בארץ לא עודים ביטוח בריאות לארצות הברית. האם אני יכולה לעשות ביטוח מקומי לתקופה של שבועיים בארצות הברית בשביל ארצות הברית? בתודה אילנה [[Sign In to see link]]