אהלן חברים, מדריך זה פורסם בקהילת הומיז ישראלים בסן פרנסיסקו.

הורידו והצטרפו לקהילה

download from Apple App Store
download from Google Play
Homeis
Homeis published a new  guide

ביטוחי בריאות בארה״ב

מדריכים
גוף ונפש
Insurance
משפטי ופיננסי

בשנים האחרונות נושא ביטוח הבריאות תופס חלק נכבד באג’נדה של כל מערכת בחירות - האם זה חובה על מדינה לדאוג לאזרחיה לכיסוי רפואי או שזה עניין של בחירה אישית. בעקבות מהפכת הבריאות של הנשיא אובמה שעד היום היא נקראת ObamaCare, אבל בפועל הפרוש שלה זה ACA- Affordable Care Act.

הרעיון הוא שכל אדם בארצות הברית יהיה מחויב לרכוש כיסוי רפואי אם זה דרך המעביד או באופן פרטי דרך גוף שנקרא Health Eaxchange . כמובן שיש אנשים שזכאים לעזרה כספית בתשלום הפרמיה מכיוון שהם מרוויחים מתחת לשכר מסוים.  ישראלים שמגיעים לארצות הברית ברוב המקרים נשלחים דרך חברה בה הם מועסקים ולכן ברוב המקרים החברה מציעה כיסוי ביטוחי, עדיין קשה לבחור את הביטוח המתאים מכיוון שיש כמה אופציות ולרוב הישראלים, שמגיעים ממערכת בריאות ממלכתית עם תוספות של ביטוחים משלימים, קשה לבחור את הביטוח המתאים.


הביטוח בארה״ב נחלק לארבע קטגוריות לפי קו מנחה שנקבע על ידי הACA:

Platinum, Gold , Silver and Bronze

ארבע הקטגוריות קובעות את רמת ההשתתפות העצמית של המבוטח שב Platinum היא הכי נמוכה וב Bronze היא הגבוהה ביותר ברך כלל השתתפות של עד $7150 למבוטח יחיד ו $14,300 למשפחה בשנה. לפני שאגע בעולם המושגים בכדי שההתמצאות תהייה קלה יותר, ברצוני לציין שני דברים מאוד חשובים שקרו.

הראשון; אין יותר זמן המתנה למצב קיים (Pre-Existing Condition ) אבל זה חל על מי שיש לו ביטוח קיים ומשנה חברת ביטוח, או אנשים שעברו מקום מגורים, אנשים שאיבדו את מקום העבודה או את הביטוח הקיים מסיבה כלשהי, יש חלון של 60 יום להצטרף לביטוח לאחר מכן צריך לחכות לאמצע אוקטובר שההרשמה לExchange  מתחילה והביטוח יהיה אפקטיבי מינואר אחד.

השני; מי ששכח או לא רצה להצטרף מסיבות כלכליות או כל סיבה שעולה על הדעת , יקבל קנס שנתי בדוח המס מכיוון שלא תהייה באפשרותו להוכיח כיסוי רפואי.


כמה מושגים שחשוב לזכור :

1. תשלום עבור ביקור רופא - סכום קבוע שנע מ $10 עד $75 ונקרא Co-pay

2.  השתתפות עצמית - Deductible  פירושו הכסף הראשון שיוצא מהכיס הסכום הזה נקבע מראש לפי התכנית זה יכול להיות 0 עד $6000 ( שוב זה תלוי בתכנית 0 יכול להיות רק בתכנית Platinum)

3. השתתפות עצמית נוספת נקראת Co-Insurance היא מתחילה כאשר הDeductible מסתיים , בשלב הזה ההשתתפות היא ב% 10,20,30,40,50 , המבוטח ישלם 50% ( לדוגמה) וחברת הביטוח תשלם 50% עד שהמבוטח ישלם עד למקסימום הוצאה מהכיס (Maximum Out of Pocket ).

4. תקרת הוצאה שנתית (Maximum Out of Pocket), סה״כ מצטבר של כל התשלומים השנתיים כולל  תשלום לביקור רופא, תרופות, אשפוזים וניתוחים. זאת התקרה שמעבר לה המבוטח מפסיק לשלם וחברת הביטוח משלמת 100%.

5. אשפוז בבית חולים - Inpatient הכוונה שהחולה נשאר ליותר מ24 שעות. Outpatient- החולה נכנס ויצא באותו היום. יש תכניות שעל שהייה של פחות מ24 שעות מחייבים את המבוטח תשלום קבוע Copay ולא השתתפות עצמית מלאה.

6. Prescription- מרשם רופא לטיפול או תרופה, בלעדי מרשם המבוטח לא יכול לקנות תרופות בבית מרקחת אלה אם כן הן נחשבות מעבר לדלפק (over the counters)

7. אישור רופא - pre certification , למבוטחים עם בעיות כרוניות שעוברים מחברה לחברה הם צריכים בכל פעם שהם מחליפים לקבל אישור מהרופא לחברת הביטוח , אחרת חברת הביטוח יכולה להערים קשיים. תהליך פשוט שצריך לזכור לעשות

8. תרופות - לתרופות גם כן יש Copay בדרך כלל הן מחולקות לשלוש קטגוריות

תרופות גנריות - 70 אחוז מהתרופות כיום הן גנריות והתשלום עבורן יכול לנוע מכמה דולרים בודדים עד  כמה עשרות בדרך כלל לא יותר מ$35

תרופות ממותגות - Brand Name - התשלום הוא גבוהה יותר ויכול להגיע עד $75 לפעמים גם יותר , כיום יש תכניות שהמחיר יופיע באחוזים אז המבוטח ישלם % ממחיר התרופה.

תרופות שלא נחשבות בסל התרופות - המחיר יופיע באחוזים ועם תקרת כיסוי מסוימת.



SD
Nelly Aharonov
Naomi Alfiya
3Saved
הגיבו
42